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醫保局:舉報醫保欺詐騙保可給予獎勵|愛士康醫藥

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愛士康醫藥網導讀:12月15日,國家醫保局、財政部發布《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)的通知,明確了涉及定點醫療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫療保障經辦機構工作人員等的欺詐騙保行為,并表示,統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元。


《辦法》表示,舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。對于舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失的,或舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握的給予獎勵。其中,舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員,以及提供可靠線索的定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員,可適當提高獎勵標準。舉報獎勵資金最高不超過10萬元。


而對于騙保行為,《辦法》也給予了明確,主要包括:涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為四類,其中,掛名住院、為參保人員虛開發票、將本人醫療保障憑證轉借他人就醫等行為赫然在列。


醫藥專家趙衡在接受記者采訪時表示,《辦法》推出對舉報騙保行為的機構或人員的獎勵措施,將有效調動舉報者的積極性,在打擊騙保上更加主動。“加大處罰力度只是一方面,因為醫院和病人的數量很大,監管力度有限。依靠舉報者,尤其是問題機構內部舉報者,將得到更多線索,打擊騙保更有效。”


我國騙取醫保案件一直屢禁難止,個別地方被檢查的公立醫院違規率甚至超八成,違規名單中不乏公立三甲醫院,例如,唐山市醫保局通報的檢查情況顯示,該市24家公立醫院中20家存在醫保違規問題,違規率83.3%。此外,吉林新華醫院在今年檢查中被發現違規,而2013年的專項檢查中,這家醫院已經出現過掛床住院的醫保騙保行為。不久前,央視曝光的沈陽兩家民營醫院組織無病老人騙保的行為引起了輿論的廣泛關注,其中就涉及“虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金”、“掛名住院”兩項。


為此,近段時間以來,針對騙取醫保行為我國出臺多項措施。11月21日,國家醫保局發布打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動舉報投訴電話,這也是國家醫保局第一次設立投訴舉報電話。11月13日,人社部發布關于《社會保險經辦管理服務條例(征求意見稿)》,單位或者個人以偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,人社部擬處騙取金額兩倍以上五倍以下罰款。


趙衡則建議,接下來我國應加強對醫保的審核,并利用系統化工具進行實時監控,如利用大數據加強動態監管,當對比歷史數據出現較大波動時,即可展開調查。

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